どんな思考の流れが？
2011.07.26
カテゴリ：ブログ
どんな思考の流れが？
Tag: ミス
互換的な類似性と注射という共通項の関係が引き起こすミスです。
今田さんに注射
→今井さんは注射で元気に
→【今田】さん「に」-【注射】「を」-【今井】さん「は」-【注射】「で」、という思考の流れが、今田さん関連事象が、後から話題になった今井さん関連事象に乗っ取られて、注射という共通項の流れの中で、今田さんにという思考が、今井さんはという思考に乗っ取られた格好になります。
結果、今井さんにする注射を今田さんにしてしまうというミスが生じる可能性が生じると考えることができます。
うっかりミスといえども医療の世界では大変な事態が生じます。
点滴に患者さん名を書いて、bed-sideで手首に巻かれた患者さんタグで確認し、チェック用紙に間違いがないことをチェックして、これだけのことをしてはじめてミスが防げるのです。
加えて、名前を患者さんに確認のため声に出して自分の名前を言ってもらうようにすれば、さらにミスは防げるでしょう。
医療の世界でも、これだけのことをしながらミスを防いでいます。
しかし、一番の要素は、刑事的にも責任を問われることがあっても、健康被害をこうむるのは患者さんだけで、ミスをした医療関係者が健康被害をこうむることがないことがミスの重要因子となる可能性があります。
飛行機事故でのミスは、お客さんだけでなく自らも死に至るという切迫性があります。
医療関係者のモラルハザードが問題になるところです。
